Wenn Sie uns beauftragen mögen, holen wir Ihr Rezept oder e-Rezept (als Ausdruck) in Ihrem Auftrag in Ihrer Arztpraxis in Schleswig ab und stellen Ihnen Ihre Medikamente zu. Füllen sie dazu bitte das Formular aus und schicken es ab.

Ihr Apotheker Dr. Thomas Otzen

Formular

Hiermit beauftrage ich die Altstadt-Apotheke in Schleswig, in meinem Namen meine Verordnung/-en (bzw. einen Ausdruck derselben) in meiner Arztpraxis abzuholen:

Mein Vorname und Nachname:


Mein Geburtsdatum:


Ich habe ein Rezept in folgender Arztpraxis bestellt:


Anmerkungen (falls gewünscht):


Meine Telefonnummer und/oder E-Mail-Adresse zur Rücksprache:


Ich hole meine Medikamente selbst in der Altstadt-Apotheke ab.
Bitte stellen Sie mir die Sachen per Bote zu.